Deze pagina is niet proefgelezen
Polis No. 736
Rotterdamsche Beurspolis
der
VERZEKERING-MAATSCHAPPIJ „TELLUS,
ROTTERDAM.
Wij ondergeteekenden verzekeren aan:
S.Surya Ningrat
1o. f 750,- op REISBAGAGE.
2o. f ___ op NOODHAVENKOSTEN voor maximum .... dagen
à f ..... per dag tusschen
en
Voor de reis standplaats Holland via Rotterdam via Suezkanaal naar standpl. Semarang
per S.S. Rindjani der .....
gedurende _____ maanden, van af________ 19__
tot _____ 19 __ op ommestaande voorwaarden.
Premie sub 1o. f 750,- à 1½%= f 11,25.
Premie ,, 2o.
Poliskosten 0,05
f 11,30 waarvoor hierbij kwiteeren
F 750,- s'Gravenhage .......
